■本年度の日本核医学技術学会九州地方会の会員登録も同時に行います。

       参加費
            一般参加者  4,000円 (2,000円登録費+2,000円年会費)
             学  生     無料 (学生証を必ず受付にてご提示ください

                     

            参加費は、学術大会当日受付にてお支払い下さい



参加登録フォーム
(*印は必須項目です)

学術大会*
出席します 欠席します       
所属県*

参加登録者*   全角漢字で姓と名の間に空白を入れてください。
フリガナ*   全角カタカナで記入してください。
会員種別*
九州地方会会員(本年度新規登録も含む)   
学生  非会員        
勤務先名称*   ○○病院○○部(科)まで
郵便番号*   半角数字。092-1234の形式。
住所1*   ○○県○○市○○○○
住所2*   ○○丁目○○番地
連絡先
電話番号*
 半角数字。000-123-4567の形式。  内線 
連絡先
メールアドレス*

確認のためもう一度入力してください。
備考
連絡用にお使いください
パスワード*
参加登録確認用のパスワードです。半角英数字6桁以上で設定して ください。




 

This form page is processed by Formdecode Plus 4
Presented by The Kyushu Nuclear Medicine Technology